Kies uw papiertje

€ 9.99

Laat uw papiertje direct voor u maken, of koop een invulbare versie die u later zelf aanpast. Standaard staat de bestelling op papiertje laten maken.

Naam ontvanger (persoon of organisatie)*

Naam van je zorgverzekeraar*

Polisnummer (staat op je zorgpas of polis)*

Waar gaat je klacht over?*

Wanneer diende je de klacht in bij je zorgverzekeraar?*

Wat was de reactie van je zorgverzekeraar?

Wanneer kreeg je de reactie van je zorgverzekeraar? (datum op de brief)

Wat wil je dat er gebeurt?*

Telefoonnummer voor contact

Heb je bewijs dat je wilt noemen? (optioneel)

Kies welke adresblokken in het papiertje moeten komen. De velden verschijnen hieronder over de volledige breedte van het formulier.

Afzenderblok opnemenOntvangerblok opnemenHandtekeningruimte

Een handtekening kan alleen worden toegevoegd als u een afzenderblok opneemt.

We bereiden de betaalomgeving voor. De informatiepagina's blijven beschikbaar, maar bestellen is tijdelijk uitgeschakeld.

Veilige betaling via iDEAL of Creditcard. Ingevoerde gegevens worden binnen 24 uur automatisch verwijderd.

Indienen klacht bij SKGZ (ombudsman)